FAQ

La Radiocirugía es un procedimiento que se emplea, con distintos equipos, desde hace más de 40 años, para el tratamiento de ciertos tumores, trastornos funcionales y algunas malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, fístulas, cavernomas) del sistema nervioso central. En la actualidad, el uso de la Radiocirugía también se ha extendido a las lesiones espinales así como a otras áreas extracraneales.

La idea surge al tratar de administrar dosis elevadas en determinadas zonas para obtener los efectos deseados por el tratamiento de irradiación, minimizando la dosis que alcanza a los tejidos normales. El uso de dosis bajas no garantiza el éxito del tratamiento mientras que dosis muy elevadas suponen una elevada toxicidad en el tejido periférico sano al irradiarse en exceso. Por eso se necesita el uso de altas dosis de irradiación con sistemas que permitan un rápido descenso de la misma en la periferia.

El efecto biológico de la Radiocirugía se produce de forma lenta en el tiempo (meses y/o años). Es variable en función de múltiples factores: de la naturaleza de zona a tratar, tipo de patología, histología tumoral, volumen de tratamiento, dosis administrada,… e incluso de factores radiobiológicos aún sin determinar dependientes de cada individuo. De forma generalizada, y tras múltiples y amplios estudios, se conocen los porcentajes de resultados positivos y efectos secundarios según algunos de estos parámetros. Estos son los datos que se proporcionan al paciente para que valore qué puede esperar del tratamiento y compare con otras alternativas que se le hayan ofrecido.

Como se deduce de lo anteriormente expuesto, la Radiocirugía se basa en:

• la exacta y precisa localización del objetivo a tratar así como de las zonas de riesgo mediante los estudios de imagen que sean precisos y el adecuado control de la calidad y reproducibilidad de los mismos (TAC, Resonancia Magnética, Arteriografía, PET,…). Cuando se desarrolló esta técnica se precisó el uso de un sistema estereotáctico también llamado simplemente “marco” que se fija a la cabeza del paciente que permite conocer la posición de cada punto intracraneal respecto a ese “marco” y además inmoviliza el paciente durante la irradiación. Desde hace pocos años existe también el procedimiento de localizar una estructura dentro del cerebro guiado por la silueta craneal obtenida a partir de dos equipos de rayos X, dispuestos en dos direcciones distintas, que se cruzan en el interior del cráneo. El mayor problema que plantea esta solución es controlar el movimiento del paciente durante la irradiación.
• el uso de múltiples y finos haces de radiaciones ionizantes, generadas en aparatos específicos (generadores de radiación a través de un procedimiento electromagnético: aceleradores lineales) o bien procedentes de una fuente natural (como la radiación gamma emitida por el cobalto). El uso de numerosos haces supone una baja irradiación por cada uno de ellos de forma independiente, pero acumulan una dosis importante donde confluyen que es la zona a tratar.
• aplicación en una única sesión.

Actualmente es posible realizar respetando los dos primeros requisitos (exactitud de localización y múltiples haces) tratamientos de 2 a 5 sesiones en días distintos. De igual forma se ha conseguido aplicar esta técnica fuera de la cabeza desde 1 a 5 sesiones. Este tratamiento puente entre la radiocirugía y la radioterapia convencional (más de 5 sesiones) se denomina Radioterapia Estereotáctica Fraccionada y responde también a las siglas SBRT ( del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy)

• Tumores cerebrales:
  • ¿Qué son?
  • Alternativas terapéuticas
• Malformaciones Vasculares
  • ¿Qué son?
  • Alternativas terapéuticas
• Patología funcional

En los procedimientos radioquirúrgicos intervienen diversos profesionales: neurocirujanos, oncólogos radioterapeutas, neurorradiólogos, radiólogos y físicos, además del personal de enfermería y los técnicos de radiodiagnóstico y radioterapia.

Así mismo es de destacar el papel de apoyo de otros equipos en el control previo y posterior del paciente, especialmente el de los especialistas en Oncología, Otorrinolaringología, Neurología, Oftalmología, Pediatría y Psiquiatría.

Determinar la dosis y técnica más adecuada para tratar cada caso requiere tener en cuenta muchos factores (histología, radiobiología, localización, etc.) y, en base a ellos, se informa al paciente de los beneficios y posibles efectos secundarios que se pueden esperar.

Uno de los factores más importantes para estudiar la posible evolución de un tumor es el carácter benigno o maligno del mismo.

En los tumores benignos el crecimiento, en general, es lento por lo que se puede esperar un índice de control en ellos de aproximadamente un 80 – 95 %. Es el caso de los schwannomas, meningiomas, paragangliomas, etc.

En las malformaciones vasculares la oclusión depende también de múltiples factores, siendo el más importante el volumen de la misma así como las zonas críticas periféricas ya que son los que van a determinar la posibilidad de administrar la dosis adecuada. A pesar de realizar un tratamiento correcto, el proceso de cierre se produce normalmente a partir del segundo año, no dándose por finalizado hasta los 3-4 años. Hasta ese momento persiste el riesgo de sangrado. El porcentaje de cierre oscila, según múltiples parámetros, alrededor del 80 %.

En los tratamientos funcionales la respuesta es progresiva: suele comenzar en los meses siguientes al tratamiento dentro de un rango muy variable (3-9 meses) y paulatinamente el paciente va mejorando y, en ocasiones, disminuyendo la medicación que precisaba para el control sintomático. Es esencial la colaboración con los especialistas en Neurología y Psiquiatría que controlaban previamente al paciente y que deben seguir con las pruebas y terapéuticas que consideren oportunas en función de su evolución clínica. Las mejores respuestas se obtienen en la neuralgia típica del trigémino donde en algunas series se alcanza el 75 – 85 % de respuestas completas del dolor.

Como cualquier procedimiento terapéutico, la Radiocirugía también da lugar a ciertos efectos secundarios. Hoy en día se tiende a evaluar la toxicidad de la radioterapia como un evento continúo que puede producirse en cualquier momento desde su aplicación. Pero clásicamente, y para utilidad práctica, se ha dividido estos efectos secundarios en función de su aparición en el tiempo en toxicidad aguda (la producida dentro de los tres meses siguientes al tratamiento) y tardía (a partir de los noventa días del tratamiento, incluso años después). La toxicidad tardía puede dar lugar a cambios crónicos o puede tener un carácter reversible, es decir, efectos secundarios que aparecen varios meses tras el tratamiento y que suelen ser de escasa-moderada duración (p.ej. los vértigos en los tratamientos de algunos schwannomas del VIII par craneal o el edema en algunas malformaciones arteriovenosas). La toxicidad, como la respuesta del tumor, depende de varios factores: dosis aplicada, tipo y volumen de tejido sano irradiado, tratamientos previos o simultáneos recibidos, radiosensibilidad individual, etc.

• Toxicidad aguda: puede ser inmediata dentro de las 24-48 horas tras el procedimiento (cefalea, nauseas y/o vómitos) cuando se incluyen áreas amplias o especialmente sensibles a la radiación. O puede aparecer días o semanas tras el tratamiento como en caso de estructuras críticas (sobre todo pares craneales) cercanas a los objetivos.
  Uno de los efectos agudos más frecuentes es el edema periférico a la zona tratada. En ocasiones se trata de un edema asintomático solo puesto de manifiesto si el paciente se realiza alguna prueba de imagen. Si produce síntomas, estos varían en función de la zona cerebral afectada (motora, sensitiva, visual,…). Su tratamiento es sencillo y, como el resto de la toxicidad aguda, suele ser reversible recuperándose en un plazo variable de semanas a meses.
  Especial mención, aunque apenas sin relevancia, es la posible pérdida de pelo o de irritación dérmica localizada en el caso de lesiones muy periféricas. Esta caída del cabello se produce en un área muy pequeña próxima a la zona de tratamiento y posteriormente suele volver a crecer el pelo.
• Toxicidad tardía: en casos muy concretos se pueden apreciar ciertos efectos secundarios característicos de aparición en las semanas o meses siguientes al tratamiento: vértigos en el tratamiento de schwannomas con afectación del conducto auditivo interno, aumento de crisis epilépticas en caso de que el área de tratamiento sea epileptógena, edema por cierre precoz de una malformación vascular,…
  Se controlan estos efectos con medicación y generalmente también son reversibles.
• Toxicidad crónica: algunos efectos tardíos no son reversibles.
  Es el caso de la afectación del cristalino que, a partir de determinada dosis, puede llevar a la aparición de cataratas. Habitualmente no se alcanzan dichas dosis en él al ser una estructura periférica por lo que se beneficia especialmente de la distribución de la energía por múltiples puertas de entrada de forma que tan sólo algunas atraviesan cada cristalino.
  También podemos observar afectación de pares craneales cuando reciben dosis por encima de las tolerables. Pero las dosis utilizadas para el control de los tumores con Radiocirugía no suelen producir alteraciones en estos nervios en un porcentaje importante. Es lo que ocurre en los schwannomas del acústico donde el nervio acústico se encuentra englobado en el tumor y recibe la dosis de tratamiento por lo que el paciente puede perder algo de audición en relación al que tenía antes de la Radiocirugía. También en estos casos el nervio facial recibe una dosis importante, aunque se mantiene dentro de la tolerancia de este nervio, pero tiene un riesgo, aunque muy bajo por la importante caída de dosis en la periferia, de sufrir un daño que puede ser transitorio o persistente.
  Esta toxicidad es variable en función de la estructura irradiada siendo más sensibles algunos pares craneales como el óptico y el facial, o el tronco cerebral.

Hay que tener en cuenta a la hora de evaluar las dosis aplicadas y la posible toxicidad que algunas zonas afectadas por los tumores presentan ya ciertos grados de isquemia (por compresión del tumor directa en la estructura o por compresión de los vasos que irrigan esas zonas) que las hacen más sensibles a cualquier otra agresión.

Aunque no se trata de efectos secundarios al tratamiento, hay que mencionar que en el caso de las malformaciones arteriovenosas y fístulas, existe un riesgo de sangrado durante los años en que se va produciendo el cierre por efecto de la Radiocirugía. Lógicamente, dicho riesgo de hemorragia va descendiendo según se van obliterando hasta desaparecer cuando se produce la oclusión total de las mismas.

El paciente no debe realizar ningún tipo de preparación especial, salvo permanecer en ayunas el tiempo prescrito para la administración de los distintos contrastes que vayan a ser utilizados en las pruebas de planificación.

Según el tipo de técnica utilizada será necesario el uso de distintos sistemas de inmovilización que se utilizarán para garantizar la correcta localización de la lesión y resto de estructuras cerebrales. Pueden utilizarse máscaras termoplásticas, sistemas de vacío (cunas, moldes bucales,…), distintos marcos esterotáxicos que se fijan a la cabeza del paciente mediante el uso de anestesia local en el punto de anclaje,… La finalidad de todos ellos es la correcta localización estereotáxica, es decir, la identificación de la situación de cualquier punto (estructura sana o lesión) en las tres dimensiones del espacio.

Las pruebas que se realizan son las necesarias para cada lesión e individuo: TAC, Resonancia Magnética, Arteriografía o PET. En ocasiones alguna de ellas puede haber sido realizada días antes y se utiliza fusionándola con las pruebas que se hacen ya en las condiciones necesarias para la planificación de la radiocirugía.

Una vez procesadas las imágenes, se trabaja con ellas hasta obtener el mejor plan posible para cada caso. Tras ello, se llevan a cabo las comprobaciones técnicas, físicas y médicas necesarias y el paciente puede ser tratado.

Durante el procedimiento el paciente permanece en una camilla, con la cabeza inmovilizada en un sistema de fijación del equipo de irradiación, durante un periodo de tiempo variable. No se experimenta ninguna sensación extraña: ni calor, ni corrientes,… la radiación es indolora e imperceptible. Una vez concluido el tratamiento se retira el marco y el paciente puede ser dado de alta el mismo día.

Tras el procedimiento el paciente no precisa tampoco ningún tipo de cuidado especial, pudiendo incorporarse a su actividad habitual cuando lo desee. Deberá seguir con los mismos tratamientos que realizaba previamente (analgésicos, antiepilépticos, corticoides), modificándose los mismos en función de su evolución.

Los especialistas de referencia del paciente continuarán con su control y realizarán las pruebas de seguimiento necesarias para confirmar el éxito del tratamiento. El efecto de la Radiocirugía se debe evaluar en los meses y años siguientes dado que se trata principalmente de confirmar la ausencia de crecimiento de las lesiones tratadas.

En el caso de las MAV cobra especial importancia el control y medidas de vida que el paciente ya seguía. Debe continuar con las mismas mientras dure el proceso de cierre de la malformación (de 2 a 4 años) ya que hasta su total obliteración persiste el riesgo de hemorragia.

• RADIOCIRUGÍA EN NIÑOS
  La Radiocirugía puede ser necesaria en niños cuya colaboración, como en otras áreas médicas, no es la adecuada para tratamientos tan precisos: la colocación del marco es complicada, no suelen permanecer quietos en las pruebas de imagen ni tienen buena predisposición para permanecer tranquilos durante la irradiación. Por ello se lleva a cabo el procedimiento bajo anestesia general. Esto no supone ningún problema para la Radiocirugía y tan sólo implica los riesgos añadidos en relación a la anestesia. Pero en muchas ocasiones estos riesgos se minimizan al poderse utilizar tan sólo sedación. De hecho, puede que no se precise ni siquiera la permanencia hospitalaria y el niño sea dado de alta el mismo día de la Radiocirugía.
• REPETICIÓN DEL TRATAMIENTO DE RADIOCIRUGÍA
  En ocasiones puede ser preciso repetir el tratamiento con radiocirugía: por crecimiento de nuevas zonas periféricas del tumor, recidiva del dolor neurálgico, aparición de nuevas lesiones o cierre incompleto de una MAV. Este segundo tratamiento, al igual que cuando se usan otras técnicas de irradiación, debe ser cuidadosamente evaluado e individualizado, teniendo especial importancia las dosis previamente recibidas así como las zonas de riesgo ya irradiadas. Pero no suele ser problemático precisamente por la escasa radiación recibida por el tejido sano.